A la vanguardia en salud

REPORTAJES

Número uno en Latinoamérica

Chile a la vanguardia en salud, pero… con deudas pendientes

Los usuarios del sistema de salud siempre necesitan innovación y crecimiento en las prestaciones. Por lo tanto, es fundamental lograr un sistema de salud que permita un acceso equitativo, oportuno y de calidad para todos.

Por Cindy González Silva y Fernando Olmos Galleguillos

Chile vivió durante 17 años bajo una dictadura que olvidó las necesidades de las personas. Tras la vuelta a las libertades en 1990 -liderada por la Concertación de Partidos por la Democracia- se ha tratado de satisfacer los deseos y derechos de todos los chilenos, sin distinciones sociales ni de ingresos. Lo logrado deja a Chile a la vanguardia en los sistemas de salud de Latinoamérica.
En 1981 una reforma al sistema de salud lo dejó dividido en dos partes muy desiguales, el sector público y el sector privado. Esto se expresa en que el acceso a la salud en Chile está fuertemente determinado por el dinero del que se dispone y no por los riesgos y necesidades sanitarias de las personas.

Un ataque cardiaco le cambia la vida a cualquiera. Rodrigo González (62 años) tomaba desayuno una mañana cualquiera en Paraguay. De pronto, sintió un fuerte dolor en su pecho. Fue trasladado al centro de salud más cercano y el diagnóstico fue categórico: paro cardíaco. Junto a su familia decidió volver a Chile, su país, porque sabía que sus expectativas de vida serían mucho mayores.

González impartía clases de literatura en un colegio en las afueras de Asunción. Su vida transcurría tranquila hasta esa mañana de octubre, en que todo cambió. Estuvo varias semanas internado y apenas fue dado de alta tomó un vuelo rumbo a Santiago de Chile. Aquí fue operado para insertar un by-pass cardíaco a muy bajo costo para él, gracias al Plan Auge y con altos estándares de calidad. Rodrigo González logró este beneficio porque era jubilado en Chile y cotizaba regularmente en el sistema de salud. Hoy su vida es casi normal.

Adicional a lo logrado con el Plan Auge, hay una serie de nuevas normativas que permiten acceder a salud de calidad. El actual gobierno del Presidente Ricardo Lagos eliminó el cheque en garantía, práctica que discrimina ante un derecho tan fundamental como es la salud. Asimismo, creó el Programa de Oportunidad en la Atención (POA), que garantiza tiempos de espera menores a tres meses para las operaciones y enfermedades catastróficas de los pacientes del sistema público.

Salud Pública

El funcionamiento de la salud pública va más allá de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que éste puede hacer al respecto. El Estado tiene como función conducir, regular y asegurar el acceso a la salud para todos.

Sin embargo, la salud pública es también una responsabilidad de la sociedad civil, ya que todos los sectores deben unirse para proteger y mejorar el bienestar de la
población. La salud pública abarca además las acciones de fomento y de capacitación del personal que trabaja en el área salud.

Por el mismo mejoramiento de la salud pública, durante la última década, Chile ha logrado indicadores que muestran un crecimiento importante en la salud de sus habitantes. Un estudio de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL, Titelman, 2000), demuestra que e salud chilenoema p la atencisaniatrias ncis mujeres.que menores aun persisten, y lograr un trato mue nacers de fla mortalidad infantil ha disminuido en forma notoria –entre 1989 y 1999 hubo una disminución de más del 50% en la mortalidad de niños de uno a cuatro años- y las enfermedades infectocontagiosas afectan menos a los habitantes. Todo gracias al acceso más equitativo para todos los sectores de la sociedad chilena producto de la incorporación de reformas al sector; que pretenden asegurar la capacidad reguladora en cuanto a acceso, calidad y oportunidad.

Reafirmando lo publicado por el estudio de la CEPAL, el profesor de Políticas Publicas de la Universidad ARCIS y economista asesor del Ministerio de Salud, Camilo Cid Pedraza, afirma que las herramientas que el Estado tiene para promover este tipo de cambios son el desarrollo y fortalecimiento de la regulación sanitaria, las capacidades de regulación y las reformas al sistema que permitan asegurar el acceso junto a un financiamiento solidario y el fortalecimiento de la red de atención de salud del país, como forma de garantizar la equidad y la necesaria ampliación de la oferta de prestaciones.

En este sentido, entre 1988 y 1998, el presupuesto promedio para la salud aumentó ocho veces. Desde el año 1998 al 2005 los nuevos
recursos inyectados al sector de la salud aumentaron mucho más. El
último informe presupuestario del Ministerio de Hacienda sobre fondos destinados a mejorar la salud, dictaminan que se incrementó llegando a un 13% del Producto Interno Bruto, PIB, lo que equivale a más de $347.416 millones. Mario Marcel, Director de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, expresó a El Mercurio en septiembre del 2005 que parte de este aumento se explica porque hay que incorporar 15 nuevas enfermedades al plan de garantías explícitas o AUGE. Además, se deben ir cubriendo las brechas de financiamiento para las patologías que ya estaban incluidas en este plan. En total, 40 serán los males que deben estar incluidos en el AUGE para 2006.

Estas altas cifras llegaron a mejorar el viciado sistema de salud chileno que se veía enfrentado a nuevos desafíos, como el envejecimiento de la población y una diversificación de las áreas de afección, debido a la transición demográfica y epidemiológica, que implica una mayor carga de enfermedades de alto costo financiero.

Irrupción del Plan AUGE

El cuestionado Plan AUGE –Acceso Universal con Garantías Explícitas- llegó a solucionar esos problemas. Puesto en marcha como plan piloto en octubre del año 2004, cubriendo 17 patologías remeció el escenario sanitario chileno. Se espera que a mediados de 2006 esté funcionando a su máxima capacidad y abarcando 56 enfermedades y tratamientos.

El Plan Auge entrega garantías de acceso, oportunidad y calidad para todos los usuarios,
tanto de los sistemas público como privado, la condición es que entren al sistema a través de lo estipulado en la normativa. Para acceder a los beneficios del AUGE se debe pertenecer al Fondo Nacional de Salud, FONASA, o estar afiliado a alguna ISAPRE y entrar desde el nivel primario de atención, es decir, desde una posta o consultorio de salud. Por ejemplo, un paciente que ingresa al sistema privado con un ataque de epilepsia y luego pasa al sistema público para recibir tratamiento, no tendrá todos los beneficios que AUGE puede ofrecer, sin significar esto que quedará excluido de recibir atención.

Asimismo, los médicos deberán integrarse a una red de prestadores para cada patología. En el caso de los especialistas que no lo hagan, sus pacientes no tendrán la cobertura del 100% que estipula la Reforma y que va desde el diagnóstico hasta el tratamiento de la enfermedad, pero podrán ser derivados para que ingresen al proceso. “Si a una persona, su doctor de cabecera le detecta un cáncer, por ejemplo, la persona puede tener tanta confianza que siga con él aunque no esté en la red y deberá cubrir normalmente esa patología, renunciando al Auge. La otra opción es que el doctor le dará una orden de examen y así entra al programa” explicó Germán Castro, relacionador público del Ministerio de Salud.

El Presidente del Colegio Médico, Juan Luís Castro, señaló que no hay incentivos para que los facultativos ingresen a la red, sino que más bien se ven obligados, ya que de otra forma son despedidos. “Lo que se nos ofrece es mayor número de pacientes, pero con valores unitarios más bajos”, precisó. Esto, porque el reglamento establece protocolos de atenciones y tarifas para cada caso.

Por su parte, Raúl Muñoz, miembro de la Comisión de Fomento de la Humanización de la Atención del Colegio Médico, señaló la importancia de que esta instancia vuelva a funcionar para velar por la buena y justa atención que debe tener toda persona. “El hecho que se designen enfermedades y no médicos específicos en el Auge conlleva un riesgo en la relación médico-paciente, por lo mismo, es importante prever la posibilidad de que esto suceda y estar atentos”, agregó.

La opinión del Colegio Médico dista de lo planteado por el gobierno, al menos en lo referente a la concepción del plan en el área humana. Pero hay concordancia desde el punto de vista de las prestaciones y cobertura de las mismas.

Ambos reconocen que el perfil epidemiológico de los chilenos ha cambiado, y eso es lo que cubre el Plan Auge, incluyendo en su listado esencial las principales patologías que causan más mortalidad en Chile. Estas son las enfermedades cardiovasculares, los tumores, las enfermedades del aparato respiratorio, los traumatismos y envenenamientos.

Un estudio realizado por la Consultora Bitrán y Asociados en noviembre de 2005, sobre el valor que debe cubrir AUGE ante cada patología, concluyó que las enfermedades más caras son las depresiones en personas mayores de 15 años (más de 59 mil millones al año) y la hipoacusia o sordera en la tercera edad (más de 28 mil millones al año).

Los costos para cubrir estas demandas son muy altos, por lo que el Estado destina más recursos que a otras áreas del desarrollo social. Según la analista política e investigadora del Instituto de Ciencias Sociales de la Universidad Diego Portales, Rossana Castiglioni, la reforma a la salud se financia con el aumento de 18% al 19% del IVA. Castiglioni, sin embargo, realiza algunas críticas. “aún no se ha aprobado el fondo de compensación solidario que busca redistribuir los costos del AUGE entre los miembros del sistema público y privado, lo que retrasa las mejorías”, puntualizó. La analista se refiere al Fondo Universal Solidario al que acude AUGE. Según la reforma planteada por el Ministerio de Salud, parte del financiamiento se debe nutrir de los aportes desde los más ricos a los más pobres y de los sanos a los enfermos. Cada cual aporta según su capacidad y recibe salud conforme a sus necesidades.

Esta propuesta del Poder Ejecutivo, ha sido rechazada por distintos sectores, especialmente vinculados a la derecha. El Director del Programa Social de Libertad y Desarrollo, LyD, Rodrigo Castro, señala que “la forma de financiar el Fondo Compensatorio, a través de parte de la cotización, será muy perjudicial para aquellas personas que tienen pocos recursos o que son insuficientes para cubrir el costo del plan AUGE”. Castro asegura que este mecanismo, vulnera la propiedad que tiene cada persona de utilizar su cotización en las prestaciones de salud que son entregadas por el sistema de seguros de salud.

El gobierno del Presidente Ricardo Lagos, a través de la Reforma a la Salud en la que se enmarca el AUGE, ha intentado neutralizar el deterioro hospitalario, disminuyendo la debilidad de la atención primaria municipalizada y dando acceso oportuno y de calidad a las enfermedades que afectan en mayor número a la población chilena.

Pilares Sólidos

Uno de los grandes logros de los gobiernos concertacionistas dice relación con la descentralización del sistema de salud y el acercamiento de los centros asistenciales a las zonas pobres y rurales. A partir de 1995 se implementaron Planes de Salud Rural, integrando estos servicios a las Comisiones Provinciales y Regionales de Desarrollo. En esta misma línea, se formularon Planes de Salud Comunal en el 20% de las comunas priorizadas según criterios de pobreza y deficiencia en las instalaciones de salud pública.

La infraestructura de los establecimientos públicos de salud también se incrementó. Los consultorios pasaron de 495 en 1993 a 619 en 2004. Los hospitales por su parte aumentaron de 177 a 181 en el mismo período.

Entre estas obras se cuentan nuevos edificios, como el Hospital de Padre Hurtado ubicado en la comuna de San Ramón en Santiago, y los centros que se encuentran en construcción a lo largo de todo el país. Emblemático es el nuevo hospital de la ciudad de Curanilahue, que reemplazará infraestructuras antiguas y deficientes. Asimismo, la ciudad de Castro en la isla de Chiloé, que en agosto de 2006 tendrá su nuevo hospital.

Pero un buen sistema no sólo se logra con construcciones de lujo, hay que agregar también coordinaciones que hagan eficiente el empleo de la moderna tecnología con que cuenta la red hospitalaria. Se creó en 2004 una red que conecta a los 28 servicios de salud del país con Consejos Integradores de red asistenciales. El año anterior, 2003, se implementó el más grande avance en beneficio directo de los usuarios: un sistema computacional para programar las horas de prestación médica en 21 de los 28 servicios de salud. Los siete que no fueron cubiertos en ese momento, el 2004 ya contaban con esa tecnología.

Según Germán Castro, Relacionador Público del Ministerio de Salud, el incremento en los recursos ha sido enorme: “En el 2003, se construyeron y habilitaron ocho nuevos Servicios de Atención Primaria de Urgencia -SAPU- y se compraron 24 ambulancias. En 2004 se agregaron 34 SAPU, con lo que la cifra llega a 116 en todo el país. Adicionalmente, se adquirieron 19 ambulancias para el Servicio de Atención Médica de Urgencia –SAMU- con esto, los móviles llegan a 123”.

A esto se suma la incorporación de 50 camas críticas a las ya existentes y la implementación de un servicio de atención telefónica que funciona las 24 horas, que tiene como propósito orientar a los beneficiarios.

Sumado a lo anterior, modernas maquinarias para exámenes y tratamientos se han multiplicado a lo largo de muchos de los servicios de prestación de salud. Escáneres, mamógrafos y muchos otros implementos están asequibles para los beneficiarios.

Las políticas en salud de los gobiernos de la Concertación de Partidos por la Democracia- tienen como piedra angular el crecimiento sostenido en infraestructura que permita una mejor atención, y fundamentalmente de calidad para los beneficiarios del sistema público que fueron postergados durante la dictadura.

Trato Humano

Durante los últimos 15 años, el énfasis en políticas públicas sanitarias ha sido entregar mayores recursos para gastos de farmacia, insumos y tecnología.

Sin embargo, el trato humano en la atención de salud ha quedado rezagado. Según el psicólogo laboral y consultor independiente del Ministerio de Salud, Juan Andrés Pucheu, el actual ambiente en que deben realizar sus labores los trabajadores del área no favorece un acercamiento con sus pacientes. “El modelo de salud denominada de Proyecto Nacional, existente hasta 1980, potenciaba y validaba los valores de abnegación, sacrificio y disciplina. El sistema que rige ahora, el Modelo de Racionalidad Económica, ha afectado los niveles generales de ansiedad a través de la disminución de los recursos y el aumento de la incertidumbre respecto al futuro”. Pucheu asegura que esta modernización ha creado incompatibilidad entre los roles y valores tradicionales de la cultura médica profesional.

En este sentido, cada año los trabajadores del área salud, realizan innumerables protestas por las condiciones laborales que enfrentan. El 30 de noviembre de 2005, el Ministro de Salud, Pedro García, concurrió al Hospital Carlos van Buren de Valparaíso para inaugurar nuevas instalaciones. En el lugar fue encarado por dirigentes gremiales, debido a la falta de uniformes y arsenal médico. García, respondió a una enfermera en tono abiertamente ofensivo que “cumplía con su deber”, agregando que “hay mucha gente que no tiene trabajo en Chile y que daría el alma por la pega que usted tiene”. Finalmente, se prometieron sumarios administrativos para castigar a los manifestantes y se nombró un fiscal del servicio de salud.

El presidente de la Federación de Trabajadores de la Salud (Fenats) de la Quinta Región, Benjamín Collarte expresó que “Le pedimos unos pocos minutos para poder conversar con él, pero se negó. Por eso ocurrió todo este hecho lamentable, porque el ministro se niega a escuchar a los trabajadores, tiene una soberbia absoluta y encima es grosero, porque a mí me mandó a la chucha. Le dije: señor ministro tratemos de arreglar esta cosa, y me dijo: 'váyanse a la chucha', textualmente. Y eso me parece una falta de respeto", acusó el dirigente.

Ante un panorama como este, resultan curiosos los intereses del gobierno en demostrar desde sus más altos cargos un trato respetuoso con los trabajadores de la salud, y por consiguiente, con los usuarios que se ven afectados por este tipo de manifestaciones.

Los paros nacionales de trabajadores de la salud, no sólo provocan malestar en las autoridades del sector. Marta López (35 años), concurrió el 2004 al Hospital Sótero del Río con su hija de tres meses enferma - aquejada de bronquitis obstructiva . El invierno era crudo y las inclemencias no eran sólo el frío y la lluvia; la señora Marta no fue atendida en el hospital, aun cuando la condición de su hija era crítica. Un paro de trabajadores tenía todas las instalaciones del hospital sin funcionarios que pudieran atender a Marta López y a su hija. Marta sólo recibió un “vuelva después”.

“Mi guagua y yo estábamos todas mojadas porque ese día estaba lloviendo. No tenía plata para volver y una señora me vio llorando y me dio plata para irme a buscar ayuda para mi hija. En el Hospital ni me pescaron”, recuerda López.

Este caso refleja que los gobiernos de la Concertación, a pesar de que han logrado mejorías en el acceso, oportunidad y calidad de la salud, aun no desarrollan las herramientas para lograr una concordancia entre los recursos disponibles y el trato humano al paciente.

Sin embargo, esta situación tiene su correlato en las condiciones laborales a las que se ven enfrentados los funcionarios de la salud. Según el psicólogo laboral y consultor independiente del Ministerio de Salud, Juan Andrés Pucheu, el trabajo de este tipo de funcionarios implica una alta responsabilidad debido a las implicancias que éstas tienen. Por ejemplo, de la decisión de un médico depende la vida de una persona. “Es natural entonces que los funcionarios de la salud manejen un alto nivel de ansiedad, por eso mantienen distancia emocional respecto a los pacientes para así soportar el estrés generado por su trabajo”, establece el psicólogo laboral.

A la vanguardia

La salud es un tema de controversia en todos los países del mundo. La forma en que se manejan las políticas públicas y los sistemas para mantener sana a la población siempre son insuficientes porque las necesidades de las personas son infinitas. Chile se encuentra a la vanguardia en salud frente a sus pares de Latinoamérica, pero aún así las demandas de los usuarios crecen cada día. Siempre hay una deuda pendiente.

Los índices chilenos de salud pública –más la privada- que se presentan para los estudios internacionales posicionan al país en el primer lugar latinoamericano en calidad y efectividad del sistema. Una reducida tasa de mortalidad infantil, servicios básicos generales para todos los habitantes y acceso a medidas de higiene primordiales como agua potable y red sanitaria, son las categorías que dejan a Chile en los primeros lugares de la tabla elaborada por el Banco Mundial.

Latinoamérica, y por ende Chile, se enfrentan al envejecimiento de su población, cuya expectativa de vida ha sobrepasado -según la proyección del Banco Mundial y el último estudio de la Organización Mundial de la Salud, OMS- los 70 años. Esto provoca que las personas que sufren enfermedades asociadas a la vejez -como la diabetes, las enfermedades cardiacas y el cáncer requieran atención urgente y de calidad.

Según el “Informe Salud, bienestar y envejecimiento”, elaborado por la CEPAL, Comisión Económica para América Latina y el Caribe en 2003, esta demanda representa un grave problema especialmente para los países más carentes de recursos, donde los niveles de pobreza crecen. Esto causa un aumento en las desigualdades sociales y económicas, lo que hace disminuir los recursos y cuidados en salud.

Durante el año 2005, Más de 30 huelgas, paros y conflictos de alcance nacional han afectado a 12 países latinoamericanos (El Salvador, Colombia, Ecuador, Chile, Bolivia, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Uruguay, Perú y República Dominicana). Todas estas manifestaciones se deben a la necesidad de incrementar los salarios de los funcionarios del sistema de salud público y de presupuesto para los centros asistenciales.

Latinoamérica está atrás en comparación a Norteamérica y Europa. Sin embargo, aun hay países en la región que no cumplen con la calidad requerida en las prestaciones a sus habitantes, y tampoco en las cantidades invertidas para lograr una mejoría. Por ejemplo, México sólo destina un 5.8% de su PIB en esta área. Mientras, otros países como Costa Rica y Colombia destinan una cantidad mayor: 9 por ciento. Chile es el país que más fondos destina a la salud. Durante la última cuenta del presupuesto anual de la nación, el ministerio de Hacienda chileno anunció que para salud se entregaría un 13% del Producto Interno Bruto.

Algunos países latinoamericanos y del Caribe enfrentan hoy enfermedades infectocontagiosas que Chile superó hace décadas, como el cólera. Esto gracias a la exigente legislación sanitaria chilena, que fiscaliza y prohíbe el acceso de agentes contaminantes –personas, alimentos, animales o artefactos provenientes de países con alto riesgo- y enfermedades que pudiesen provocar malestar en la población y pérdidas económicas para el país. Gracias a estas políticas sanitarias y a los recursos destinados a higiene y bienestar social, Chile está hoy a la vanguardia en salud en América Latina.

Desafíos Pendientes

El historial de la salud en Chile tiene zonas oscuras. Durante muchos años, especialmente en el tiempo de la dictadura militar, la inversión fue casi nula. Esto provocó que no se modernizara la organización del sector salud, de los recursos humanos y estilos de gestión financiera con los fondos del Estado destinados para tales fines.

En los inicios de los años ochenta se cambió la forma de hacer salud en Chile: se creó el Fondo Nacional de Salud, FONASA; las Instituciones de Salud Provisional, ISAPRE; y el proceso de municipalización de la atención primaria. Sin embargo, tal distribución no favorece a las clases medias y bajas, que son más del 65% de los chilenos, porque la disponibilidad de financiamiento y recursos son bastante menores que las del sistema privado. Basta con dar una cifra para comprender la enorme diferencia entre el sistema público y privado: El gasto anual per cápita del sector público de salud durante el año 1999 fue de 21 dólares, mientras que el del sector privado fue de 500 dólares. Una diferencia abismante.

En Chile se presenta la paradoja que las personas con mayor riesgo y menores ingresos están en el sistema público de salud, mientras quienes poseen mayores ingresos y menor riesgo de salud pertenecen al sistema privado. Es por esto que el Ejecutivo planteó la creación de un Fondo de Compensación o Fondo Solidario.

Según el abogado Teodoro Ribera, miembro de la Fundación Libertad y Desarrollo, uno de los desafíos pendientes es lograr que no se implante el Fondo Universal Solidario. “Lo mejor sería crear dos fondos: uno para las ISAPRES y otro para FONASA. La idea es lograr algo idéntico para todos sin depender de las condiciones de riesgo del paciente, de su salud o género”. Ribera asegura que de esta forma no se discriminarían riesgos, es decir, que las ISAPRES no cobren más, dependiendo del riesgo de salud del cotizante. Hoy las ISAPRES seleccionan según criterios de mercado. Sus afiliados son quienes aportan más altas primas y menos costos, es decir, los grupos más jóvenes de la sociedad y los más sanos, rechazando a los grupos de mayor edad y discriminando a las mujeres.

Para Susana Peppers, doctora del Departamento de Estudios del Ministerio de Salud, las bases para el cambio deben ser humanizar la atención de salud, eliminar o reducir las brechas sanitarias nacional y localmente vinculadas a la atención de salud y garantizar la máxima protección para los usuarios del sistema público y privado.

Sin duda lo fundamental es lograr un sistema de salud que cumpla las necesidades de las personas, sin desconocer que nacerán nuevos requerimientos. Terminar con las listas de espera, que aunque menores aun persisten, y lograr un trato más humano y cordial es la senda que se debe seguir.

Es mucho lo que se ha avanzado, sin embargo, resta mucho por hacer. Los tres gobiernos de la Concertación han logrado llevar a la salud chilena al primer lugar a nivel latinoamericano. Grandes infraestructuras, nuevos sistemas de financiamiento y un acceso más equitativo a las prestaciones de calidad son los pilares que sustentan al gran edificio del sistema de salud chileno.